Autorisation de prélèvement
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Objet : autorisation de prélèvement.
Apostrophe,
Je, soussigné, Nom, Prénom, titulaire chez vous du compte n° 246841694000, autorise par la présente votre établissement à payer les prélèvements sur ce compte demandés par M. Costes Alain et ce, jusqu'à annulation par mes soins de cette autorisation.
Fait à Ville, le Date.
Prénom Nom
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