Autorisation pour conserver le nom de l'ex-mari
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Objet : autorisation pour conserver le nom de l'ex-mari (déclaration manuscrite).
Je soussigné Prénom Nom, né le ... à ..., demeurant Rue, CP Ville, autorise mon ex-femme, Prénom, née Nom, le ... à ..., demeurant ..., ..., à conserver le patronyme de Nom pour nom d'usage.
En quoi cette attestation lui a été remise pour valoir et servir ce que de droit.
Fait à Ville, le Date.
Prénom Nom
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