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Autorisation pour conserver le nom de l'ex-mari

 

Objet : autorisation pour conserver le nom de l'ex-mari (déclaration manuscrite).

 

 

Je soussigné Prénom Nom, né le ... à ..., demeurant Rue, CP Ville, autorise mon ex-femme, Prénom, née Nom, le ... à ..., demeurant ..., ..., à conserver le patronyme de Nom pour nom d'usage.

En quoi cette attestation lui a été remise pour valoir et servir ce que de droit.

Fait à Ville, le Date.


Prénom Nom