Autorisation de prélèvement

Objet : autorisation de prélèvement.

Apostrophe,

Je, soussigné, Nom, Prénom, titulaire chez vous du compte n° 246841694000, autorise par la présente votre établissement à payer les prélèvements sur ce compte demandés par M. Costes Alain et ce, jusqu'à annulation par mes soins de cette autorisation.

Fait à Ville, le Date.

Prénom Nom